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话题:中医对冠心病的认识与展望

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骆天炯大夫

南京市中医院

老年科

发表于:2012-07-05

1楼

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中医对冠心病的认识与展望

心绞痛是心血管系统中一种常见疾患,由于其反复发作,且给患者体力和精神上造成很大的痛苦,严重者可发展为急性心肌梗死或诱发心律失常、心功能不全等重症而危及生命,因此,引起了人们的极大关注。

近年来对心绞痛的发病机制有了深入的了解,尤其在冠状动脉造影等先进的冠心病介入性诊疗技术发展起来以后,许多过去悬而未决的问题都有了较为明确的答案。如许多按既往的诊断标准应该被诊断为冠心病的患者经检查被排除了冠心病的诊断,而一些临床症状不典型的病人却经检查发现了严重的冠状动脉病变,从而得到了及时的治疗,避免了病变的进一步发展。

中医药对于冠心病自古以来就有较多的研究,对其发病机制、临床分型、诊断和治疗均有诸多阐述。现代诊疗技术的发展对中医诊治冠心病亦起到很大的促进作用。近10余年来,人们应用中医药疗法从不同的角度对冠心病心绞痛进行了研究,已被确认为具有较好的疗效。

一、中医对病因病机的认识:

    中医学认为本病的发生与年老肾虚、饮食失节、情志失调、寒邪侵袭等因素有关。其病位在心,与心、肝、肾、脾诸脏的盛衰相关,多属本虚标实之证,常在心气、心阳、心血、心阴不足或肝、脾、肾失调的基础上,兼夹痰浊、气滞、血瘀、寒凝等病变,产生不通则痛和不荣则痛的表现。

    1.年老肾虚  中年以后,肾气渐虚。因肾为先天之本,肾虚其他脏腑也出现衰退,导致脏腑功能失调。肾阳虚衰无以温煦脾阳,而脾运化无权,营血虚少,脉道不充,血液运行不畅,以致心失所养,心阳不振,心气不足,血脉失于温运,痹阻不畅;或心肾  阳虚,阴寒痰饮乘踞阳位,阻滞心脉,而发本病。肾阴虚不能滋养五脏之阴,肾水不能  上济于心,心阴不足,心火燔炽下汲肾水,则阴伤气耗,心脉失于充养而运行滞涩,或阴虚火旺,灼津为痰,痰瘀痹阻,皆致胸阳不运,心脉阻滞而发生本病。

    2.饮食不节、过劳  嗜食肥甘厚味、酒烟辛香之品,损伤脾胃,脾失健运,聚生痰湿;湿郁化热,热耗津液,熬液成痰。痰阻脉络,上犯心胸清旷之区,清阳不振,气机不畅,心脉痹阻,或痰阻脉络,气滞血瘀,胸阳失展而成心痛;此外,过度的体力劳动或脑力劳动皆可耗伤元气,以致心气亏虚,运血无力,心脉失养而发本病。

    3.七情所伤  忧思恼怒,可致心肝之气郁滞,气机不利,血脉运行不畅,胸阳不振,肝失条达,疏泄失常,发生不通则痛;或长期伏案,喜静少动,使脾失健运,痰湿内生,痰阻脉络,气血运行受阻,致使气结血凝,发生胸痛。或气滞血瘀,或因脏腑亏损,元气亏虚,气虚推动血液无力,血液停留而瘀滞不行,均可发生瘀血而生本病。

    4.寒暑犯心  素体阳虚,胸阳不振,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,血行不畅,胸阳失展,心脉痹阻,不通则痛。或因酷暑炎热,犯于心君,耗伤心气,亦每致血脉运行失畅而心痛。故病者常于气候突变,特别是遇寒冷,则易猝然发生本病。

    本病病势轻重不一,主要取决于邪正双方力量的对比。其病机转化主要表现在病邪转化、虚实转化、阴阳转化、,脏腑转化4个方面。一般而言,病程短者,多以邪实为主,其病机重点是寒凝、气滞、痰浊、瘀血等病邪痹阻心脉;病程长者,或因寒邪伤阳,或因痰热伤阴,或因正气损伤,邪气留恋,其病机重点每多由实转虚或虚实夹杂。若病变进一步发展,阴阳之间、脏腑之间亦可相互转化,如阴损及阳、阳损及阴、心病及肾、肾病及心等,从而形成阴阳俱衰,心肾同病。

二、中医辨证治疗

    本病主要症状是胸痛、胸闷、心悸、短气等,但部分危重病者可以无痛或仅出现面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝或脉涩结代等厥脱表现。在发作期必须作出及时处理以缓解心痛,缓解期则予辨证施治,常以攻补兼施为治则,以减少甚则控制心绞痛发作。

    (一)发作期的治疗

    心绞痛发作时应用宽胸气雾剂等口腔喷雾给药,并舌下含化麝香保心丸、速效救心丸缓解疼痛。为预防复发尤其夜间发作,可应用心绞痛宁膏等中药缓释膜敷贴心前区。

    (二)缓解期的治疗

    1.心脉瘀阻   

    主证:心胸剧痛,如刺如绞,痛处固定,入夜尤甚,心悸不宁,舌质紫黯有瘀点或瘀斑,脉沉涩或结代。

    治法:活血化瘀,通脉止痛。

    方药:血府逐瘀汤加减。

    当归10g,生地黄土5g,桃仁12g,红花8g,枳壳12g,桔梗10g,白芍15g,柴胡12g,川芎10g,牛膝12g,甘草6go每日1剂,水煎服。

方解:本方主治“胸中血府血瘀”所致诸证。方中桃仁、红花、川芎、当归养血活血;生地黄、白芍滋阴补血和血;柴胡疏肝行气,枳壳理气行滞以助活血化瘀之力;桔梗开肺气,载药上行,合枳壳一升一降,有开胸利气之功;牛膝通利血脉,引血下行,甘草调和诸药。诸药配合,使血活气行,痰化瘀消而脉亦通,诸证自愈。

    加减:若兼胁痛者加香附15g、延胡索18g以增强疏肝理气止痛;若兼心气阴不足者加吉林参10g(另炖)、麦门冬15g益气养心;若兼心烦失眠者加酸枣仁18g、夜交藤20g安神助眠。

    2.痰浊痹阻

    主证:胸闷如窒而痛,痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,体胖多痰,或有咳嗽,呕恶痰涎,舌苔浊腻,脉象弦滑。

    治法:化痰泄浊,通阳开胸。   

    方药:瓜蒌薤白半夏汤合涤痰通脉汤加减。

    瓜蒌15g,薤白15g,法半夏12g,陈皮10g,茯苓15g,枳实15g,胆南星12g,生姜3片,甘草6g。每日1剂,水煎服。

    方解:方中瓜蒌开胸中痰结;胆南星、法半夏、陈皮化痰降逆;薤白辛温通阳,豁痰下气;枳实通阳豁痰,温中理气;茯苓健脾渗湿;甘草调和诸药。共收化痰降逆、温通胸阳之功效。

    加减:若兼阳虚有寒者,加熟附子12g(先煎)、肉桂3g助阳散寒;兼心脉瘀阻者,加丹参20g、三七末3g(冲服)活血通脉;若痰郁化火者,加黄连9g、天竺黄15g清热除痰;若痰扰清窍眩晕者加天麻12g、石菖蒲12g定眩止晕。

    3.寒凝心脉

    主证:胸痛彻背,感寒痛甚,胸闷气短,心悸喘息,面色苍白,四肢厥冷,冷汗自出,口淡不渴或吐清涎,小便清长,大便溏薄,舌淡苔白,脉象沉迟。

    治法:温通心阳,散寒止痛。

    方药:通脉四逆汤加减。

    熟附子12g(先煎),炙甘草10g,干姜10g,葱白9根,桂枝12g,当归10g。每日1剂,水煎服。   

    方解:通脉四逆汤主治寒凝经脉、真阳欲脱之危象。系在四逆汤基础上加桂枝、当归、葱白而成,冀能阳回脉复。方中以大辛大热之附子为主药,通达内外以温阳逐寒;干姜温中焦之阳而除里寒,助附子伸发阳气;以益气温中之炙甘草以缓姜、附之辛烈之性并解其毒;配以当归补血活血,合桂枝温经散寒,共成温补通脉之剂。

    加减:若兼血瘀心脉痛剧者,加丹参20g、三七末3g(冲服)活血通脉;若兼气虚者加吉林参15g(另炖)补益心气。

    4.气阴两虚

    主证:胸闷隐痛,时发时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细数或结代。

    治法:益气养阴,通脉止痛。

    方药:生脉散合炙甘草汤加减。

吉林参10g(另炖),麦门冬15g,五味子6g,炙甘草10g,桂枝9g,生地黄15g,阿胶15g(烊化),大枣15g。每日1剂,水煎服。

    方解:本方由生脉散合炙甘草汤加减而成。方中吉林参、炙甘草益气养心为主药;生地黄、阿胶、麦门冬濡养阴血;五味子敛津止汗,桂枝温通心阳;大枣补益心脾;诸药相合,有补、有通、有敛,共收益气复脉、滋阴补血之功效。

    加减:心血虚明显者,可加当归12g;川芎10g、白芍12g以补心血;心烦不眠者,可加酸枣仁18g、夜交藤20g以宁心安神;心胸翳痛明显者加丹参1g、三七末3g(冲服)活血通络。

    5.心肾阴虚   

    主证:胸闷胸痛,心悸盗汗,心烦不寐,腰膝酸软,眩晕耳聋,大便秘结,舌红少苔或无苔,脉象细数。

    治法:滋阴补肾,养心安神。

    方药:左归饮合天王补心丹加减。

    山茱萸12g,熟地黄18g,山药15g,枸杞子15g,茯苓15g,五味子6g,当归10g,麦门冬15g,天门冬15g,酸枣仁15g,柏子仁12g,丹参15g,炙甘草10g。每日1剂,水煎服。   

    方解:方中熟地黄滋肾养阴,山茱萸、枸杞子益精敛汗,山药健脾益肾,炙甘草补益心脾,茯苓健脾宁心,天门冬、麦门冬清心养阴,当归、丹参补血活血,酸枣仁、五味子、柏子仁养心安神。诸药合用,共收滋阴补肾、养心安神之效。

    加减:心胸翳痛明显者加丹参18g、三七末3g(冲服)以活血止痛;心气虚弱者加吉林参10g(另炖)补气养心;腰痛者加续断15g、杜仲15g补肾壮腰止痛。

    6.心阳不振

    主证:心胸疼痛,气短乏力,形寒肢冷,面色苍白,或见唇甲青紫,舌淡苔白,脉沉微或迟缓无力。

    治法:补气助阳,温通心脉。

    方药:参附汤合人参四逆汤加味。 

    吉林参15g(另炖),熟附子12g(先煎),干姜10g,白术15g,肉桂3g,炙甘草6g。每日1剂,水煎服。

    方解:参附汤为峻补阳气以救暴脱之剂,常用于急救。方中人参大补元气,熟附子、肉桂温助肾阳,白术温补脾阳,炙甘草调和诸药,共奏补气助阳,温通心脉之效。

    加减:若兼血瘀心痛者,可加丹参20g、三七末3g(冲服)活血通脉;兼尿少水肿者,加茯苓20g、猪苓18g利水消肿。

在中药治法方面,运用行气活血法、益气活血法、益气养阴法、活血化瘀法等治疗心绞痛取得了显著的效果,其中,以活血化瘀法研究得最早、最全面。除此之外,对针灸、穴位按压、中药敷贴和中药气雾疗法等的研究亦取得了较大的进展。既往我国中医工作者对心绞痛的研究多着眼于稳定性心绞痛,对于不稳定性心绞痛的研究则较少关注,近年来已开始重视对其研究,在病因病机和临床、实验等方面进行  了有益的探讨,并积累了一定的理论知识和实践经验。一些有较好疗效的专方专药已被开发出来,并在剂型改革方面做了大量的工作,为进一步开展中医药防治冠心病心绞痛的工作打下了良好的基础。

尽管近年来中医药研究冠心病心绞痛取得了较大进展,但是存在的不足也是显而易见的。如证型的客观化、规范化研究不够,有关的疗效标准制订不够慎密以致严重影响了治疗效果的可比性、科学性及可信性,优质、高效的中药制剂不足等都严重制约了临床研究的继续深入。因此,当务之急是尽快制订科学、规范的证型标准和诊疗规范,加强临床实验和新药研究工作,筛选有效的治疗方法和简便快捷的治疗药物。在不稳定性心绞痛的研究中,应采取病证结合、药证结合的研究方法,将不稳定性心绞痛的分类和中医的辨证分型有机地结合在一起,在辨证论治的基础上重视对专病专方专型的研究,以期获得较为有效定型的治疗方法和药物,便于临床推广使用。要加强中医药对严重心绞痛尤其是不稳定性心绞痛的治疗、抢救措施的研究,加快中药剂型改革的研究以彻底改变重症抢救主要依靠西药的局面。我们有理由相信,随着研究的不断深入进行,中医药工作者一定会取得更大、更多的进展以充分发挥中医药在冠心病治疗上的优势。

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